Dit artikel is geschreven door Ronald Veldhuizen en is op 28 april gepubliceerd in de Volkskrant.
De huidige pijnstillers doen hun werk, maar middelen als diclofenac en oxycodon kunnen ook leiden tot hartproblemen en verslaving. Totaal nieuwe pijnstillers zijn daarom welkom. En ze zijn in aantocht.
Een bloeddrukband oppompen totdat het onderbeen knelt. Geconcentreerde peper op een arm smeren. Of: met uv-straling een klein beetje huid laten verbranden. Zo ziet voor proefpersonen de frontlinie eruit in het onderzoek naar nieuwe pijnmedicatie, zoals hier in het Centre for Human Drug Research (CHDR) in Leiden. Jazeker: nieuwe klassen pijnstillers zijn in aantocht. ‘Er wordt enorm veel geld gepompt in alternatieven’, zegt de Leidse bijzonder hoogleraar klinische neurofarmacologie Geert Jan Groeneveld, die aan het CHDR zulke middelen onderzoekt.
Niet dat de huidige pijnstillers geen effect sorteren. Paracetamol dempt pijn al redelijk en is veilig, mits mensen het niet te veel slikken. Zwaardere middelen doen het ook goed, maar wél met stevige bijwerkingen. Diclofenac is net als ibuprofen een sterke ontstekingsremmer die bij veelgebruikers maagbloedingen en later zelfs hartproblemen kan veroorzaken.
Een geval apart is oxycodon. Die hoort net als morfine bij de opiaten of opioïden. Enorm pijnstillend, maar tegelijkertijd hartstikke verslavend. ‘Als mensen het langdurig nemen, hebben ze ook steeds meer nodig’, zegt pijngeneeskundehoogleraar Monique Steegers van Amsterdam UMC.
Artsen zitten zo in een spagaat: de bestaande middelen zijn weliswaar allesbehalve onschuldig, maar mensen lijden wel pijn, zegt Mette Heringa. Zij onderzoekt aan farmacologie-expertisecentrum SIR het opioïdengebruik in Nederland. ‘De laatste decennia lag de nadruk in de zorg op pijnvrij zijn. En dus kregen mensen ook opioïden steeds vaker langdurig voorgeschreven.’ Mede daardoor is tussen 2011 en nu het opiaatgebruik in Nederland vervijfvoudigd: zo’n 600 duizend mensen per jaar slikken opioïden op doktersrecept, aldus Stichting Farmaceutische Kengetallen, waarvan een kleine 200 duizend dat volgens Heringa langdurig doet.
De behoefte aan alternatieve pijnstillers is groot. Er zijn volgens CBS-cijfers bijna twee miljoen Nederlanders die dagelijks last van pijn hebben, waarvan zo’n driekwart medicatie met mogelijke bijwerkingen gebruikt, zoals oxycodon, diclofenac of ibuprofen. Er zullen patiënten bijkomen, zegt Steegers. ‘Dat komt deels doordat we steeds vaker ziekten als kanker overleven’, zegt Steegers. ‘Dat is hartstikke mooi, maar we zien daardoor meer mensen die pijnklachten overhouden.’
Natriumkanaalblokkers
Dus was het er maar: een middel dat pijn zo goed stilt als bijvoorbeeld een opioïde, maar zonder verslavingsrisico’s en andere nare bijwerkingen. Volgens medisch chemicus Derek Lowe van Novartis is de zoektocht naar iets dat in de buurt komt van zo’n ideale pijnstiller ‘een beruchte rots waarop heel wat medicijnonderzoeksprojecten stuksloegen en zonken’. Maar, zo schrijft hij op zijn blog voor Science: het kan verkeren. Een nieuwe klasse pijnstillers, natriumkanaalblokkers, zou weleens de uitzondering kunnen gaan worden. Heel wat bedrijven zijn ermee bezig.
In de basis werken de nieuwe natriumkanaalblokkers net als lidocaïne, legt Groeneveld uit, een cocaïneachtige stof. Ze versperren zenuwsignalen op hun weg naar het ruggemerg. Ze leggen vooral de kanalen in pijnzenuwen plat, de zogeheten Nav-1.8- en Nav-1.7-kanalen. Dat betekent dat ze de kanalen in andere cellen met rust laten, zoals bijvoorbeeld die in het hart; klassieke cocaïneachtige middelen doen dat niet, een bekende bijwerking daarvan zijn hartklachten.
Het is vooral een kwestie van doorontwikkelen, is Groenevelds indruk. In een persbericht afgelopen jaar meldde farmaceut Vertex dat hun middel VX-548 beter werkt dan paracetamol bij mensen vlak na een operatie aan hun voet. Of de blokkers chronische pijn echt dempen, moet nog blijken uit onafhankelijk onderzoek.
Maar niet alle pijn is hetzelfde. Zo lijden tienduizenden Nederlanders aan ontstekingspijn. Bij artrose bijvoorbeeld: de botten in knieën en andere gewrichten schuren dan langs elkaar. Ook mensen met reuma hebben ontstekingspijn, eveneens vooral in de gewrichten. En hoewel bij hen ontstekingsremmers helpen, schieten die qua pijnbestrijding vaak tekort. Deze patiënten slikken daarom vaak diclofenac, dat zowel de ontsteking als de pijn afremt. Dat helpt, maar heeft dus ook de bekende risico’s voor maagbloedingen en hartproblemen.
Per toeval stuitten onderzoekers in de jaren negentig op een mogelijk alternatief. In ontstoken pijnzenuwen neemt de concentratie van zenuwgroeifactor toe, een stof die de gevoeligheid voor pijn blijkt te verergeren in experimenten. Nu werken farmaceuten aan antilichamen om de zenuwgroeifactor voor pijnzenuwen te onderdrukken.
Het onderzoek naar zulke antilichamen heeft nog een lange weg te gaan, zegt Groeneveld. Tien jaar geleden leek er even vaart in te zitten, maar plots trapte de Amerikaanse toezichthouder op de rem: proefpersonen met artrose die antilichamen kregen, hadden weliswaar minder pijn, maar hun knieslijtage verergerde. Dat wijst er volgens Groeneveld op dat de pijn misschien juist voorkomt dat mensen met artrose hun knie overbelasten en daarmee de slijtage aan het bot verergeren: ‘Je kunt ook denken: die ontstekingsreactie is er niet voor niets.’ Hoe dan ook geven farmaceuten het niet op. Onder meer Pfizer zoekt naar betere antilichamen met minder bijwerkingen.
Kegelslakkengif
En dan zijn er nog kandidaat-pijnstillers waarin farmaceuten nog geen brood zien, maar onderzoekers aan universiteiten wel. Biologen kijken bijvoorbeeld al jaren naar het zenuwgif van kegelslakken. Dat zijn vissenjagers die tropische riffen onveilig maken en hun prooien verlammen. Maar, zo ontdekten de Filipijnse onderzoekers Lourdes Cruz en Baldomero Olivera, op muizen werkt het gif juist pijndempend. Het kanaaltje dat de spierzenuwen van vissen gevoelig maakt voor het slakkengif, blijkt door evolutionair geluk bij muizen op de pijnzenuw te liggen. En hopelijk geldt dat ook voor mensen. Olivera werkt nu aan de universiteit van Utah om dat verder uit te zoeken.
Ook een schimmel die aan tarwe- en roggeplanten vreet, maakt een mogelijk pijnstillende stof aan: lysergeenzuur, ook wel bekend als lsd. Hoewel dat bekendstaat als een gevaarlijke drug waarvan mensen gaan hallucineren, ‘valt dat nogal mee’, zegt Kees Kramers, hoogleraar farmacologie aan het Radboud UMC. ‘Het is niet verslavend en geeft afgezien van het trippen weinig bijwerkingen.’ Kramers zet een studie op waarbij mensen met clusterhoofdpijn lsd zullen krijgen. Uit Italiaans en Amerikaans vragenlijstonderzoek blijkt namelijk dat sommige patiënten lsd als pijnverlichtend ervaren. Eén korte kuur kan misschien enkele dagen werken.
Zomaar lsd voorschrijven is niet verantwoord. ‘De hallucinatietrip kan heftig zijn’, zegt Kramers. ‘Veel lsd-studies vinden daarom in ziekenhuizen onder toezicht plaats. Wij willen juist inzetten op een kwart van de tripdosis. Mensen gaan dan nét niet trippen, maar hopelijk is het pijnstillende effect er dan wel.’ Hoe lsd precies pijn kan tegengaan is nog onduidelijk, maar de hoop is dat het de pijnbeleving diep in het centrale zenuwstelsel onderdrukt. Dat betekent volgens Kramers dat het misschien goed zal werken bij allerlei soorten chronische pijn waarvoor sommige mensen nu opiaten slikken.
Het is niet zo dat de nieuwe pijnstillers het huidige arsenaal helemaal zullen vervangen. Juist door verschillende soorten pijnmedicatie te combineren, hopen artsen bijwerkingen te spreiden. Zo vermoeden sommige wetenschappers dat medicinale cannabis patiënten minder afhankelijk maakt van een opiaat als oxycodon om pijn te dempen. Zeker is dat nog niet. Een overzichtsstudie van Suzanne Nielsen (Monash University) zag afgelopen jaar geen sterke aanwijzingen dat het echt zou werken.
Ketamine
Pijnartsen en -onderzoekers wachten de nieuwe middelen niet af, zegt hoogleraar Monique Steegers. Zij en haar collega’s proberen nu al patiënten te helpen met pijndempende behandelingen die afwijken van de gebruikelijke middelen.
Zo is ketamine in trek bij chronische pijnbehandeling in ziekenhuizen. Dat is net als lsd een psychedelicum. Officieel gebruiken anesthesisten ketamine om operatiepatiënten mee onder zeil te krijgen, maar één dagbehandeling met een lage dosis dempt bij sommige mensen de pijn voor langere tijd. ‘Ik heb een patiënt die er echt bij zweert’, zegt Steegers. Vroeger had hij tramadol nodig om de dag door te komen, een opiaat dat verslavend kan zijn. ‘Sinds hij eens in de drie maanden ketamine krijgt, neemt hij geen tramadol meer.’
Ketamine is niet voor iedereen: sommige mensen worden er misselijk van en niet iedereen ervaart er minder pijn door. Grote overzichtsstudies vinden vooral wisselende effecten ‘Dit is iets dat je per patiënt op maat moet proberen’, zegt Steegers dan ook.
Arts-onderzoekers werken ook aan elektrische apparaatjes die direct het ruggemerg of het zogeheten parasympatische zenuwstelsel prikkelen en daarmee pijn dempen. Maar omdat het implantaten zijn waarvoor artsen hun patiënten moeten opereren, is er nog discussie over hoe vaak het verantwoord is zulke apparaten te gebruiken.
Eén theorie voor waarom het parasympathische prikkelapparaat werkt, legt Steegers uit, is dat het de kalmeringsstand van het lichaam inschakelt. ‘Dat is denk ik waarom we zien dat ontspannings- of ademhalingstherapie ook kan helpen’, zegt ze. Het is niet zo dat de pijn stopt als iemand rustig wordt, benadrukt Steegers. Maar de rust maakt de pijn draaglijker. ‘In revalidatieprogramma’s proberen we daarom mensen te leren om zich niet de hele tijd door de pijn te laten overmannen. Als je als patiënt denkt dat de dokter de enige is die iets aan de pijn kan doen, wordt het moeilijk.’
Neurofarmacoloog Groeneveld merkt dat ook. ‘Ik onderzoek medicatie, maar op vrijdag zie ik mensen met chronische pijn op de pijnpoli’, zegt hij. ‘En daar spelen mijn pilletjes maar een heel beperkte rol.’
